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乳腺結節未告知可以理賠嗎?大家容易犯兩個拒賠的錯誤

2019-06-17 1008 分享到:

網上看到一個這樣的拒賠案例:

以下是愛人購買的重疾險健康告知,她在13年做過一個切除乳腺結節類的小手術。18年購買保險的時候并沒有把當時的小手術和腫瘤二字聯系起來。后于19年初查出乳腺癌并進行了全切手術,在醫生詢問病史的時候說的是“乳腺纖維瘤”,其實她本人并不確定,只是后來聽這個詞比較多就這么說了,13年當時的門診手術也沒有任何記錄。現在保險公司以病歷上的乳腺纖維瘤病史拒賠,請問如何解決?

常犯的兩個拒賠的錯誤這朋友全部犯了:

1.投保時不如實告知

2.看病時過分聯想

乳腺結節未告知可以理賠嗎?大家容易犯兩個拒賠的錯誤

首先我們看第一個錯誤,圖片上顯示的要不要告知?

也就是說結節屬不屬于腫瘤?

在大多數人的概念中結節是結節,腫瘤是腫瘤,為此我專門請教了醫學人士。

結節實際上就是一種性質未明的腫物,是影像學上的概念。腫瘤是病理學上的概念,通過病理測試分為良性腫瘤和惡性腫瘤,結節還有一種情況就是囊腫。

所以,本案例中被保險人做過乳腺結節的手術,肯定也會做病理的,那么針對健康告知中“腫瘤”的告知,是需要告知的。

當然,我們不能奢求普通老百姓能弄明白這些醫學術語,但即使弄不明白,健康告知中一定會問到“結節”的,那也應該告知的。

第二個錯誤就是看病的時候過分聯想,投保的時候覺的這也沒問題,那也沒問題,看病的時候恨不得把10年前拉一次肚子都告訴醫生,你敢說醫生就敢寫,而保險公司理賠時是以病歷為依據的,前后矛盾保險公司就懷疑你騙保。尤其是剛投了保險就出事的,懷疑的可能性最大。

至于我們說的那些話,對于醫生的診斷有多大的幫助我不清楚,但我認為醫生最大的依據還是來源于檢查設備的協助。

一些病癥我們不是不可以說,說的時間點可以注意一些,我們反對去騙保,只是希望理賠時能少一些不必要的麻煩,那么我們就可以說所有的問題是在買完保險且過了等待期才出現的,就如同我們買保險的時候認為的一樣,買保險之前是沒任何問題的。

病歷一旦出來了再更改幾乎是不可能的,所以,如果覺的有什么問題,盡量在出院前要求醫生更改。

這個案例到底能不能賠呢?我覺的這事和保險公司的理賠人員好好聊聊,理賠的可能性還是比較大的。

1.首先向保險公司強調不是乳腺纖維瘤,而是乳腺結節,確實也是曾經做過手術,只是自己認知錯誤說錯了,可以讓保險公司去調查,最好能去醫院找一找當時的病理報告。

2.如果保險公司接受,然后再聊手術沒告知的問題。正常情況下做過乳腺結節手術,且結節不是惡性的,保險公司是會正常承保的。

3.保險法的不可抗辯條款也說了,應該告知,如果不告知且足以影響保險公司決定是否承保或者提高費率的,如保單生效不夠兩年,那么保險公司可以拒賠。

但這個告知沒有影響到保險公司決定拒保或提高費率,所以可以爭取一下。當然,前提是當時病理的結果是良性的,如是惡性的那肯定是賠不了的。

和理賠人員好好交涉一下,至少通融賠付的可能性還是有的,實在不行就起訴,個人認為打贏官司的可能性還是很大的。

當然,以上情況的真實性如何?我們也不得知,我們只能按照他說的來分析。

最后我想說的是,無論多么小的問題,既然保險公司問到了那么我們就應該告知,保險公司人家擁有知情權,我們不要以自己的想法來判斷“有沒有事”。

《保險法》規定可以賠,但保險公司揪住小辮子就不賠,我們維護合法的利益也是需要付出成本的,所以不如做到沒有小辮子可揪,做到如實告知。

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